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    Traumi da sport, il ginocchio

    Negli ultimi anni, soprattutto nei Paesi industrializzati, si è diffusa notevolmente la percezione e l’importanza degli esercizi fisici e delle attività sportive per la salute del corpo, non solo dal punto di vista fisico, ma anche psicologico.

    Il Veneto è la seconda Regione con il numero di praticanti assoluto di attività sportive dietro alla Lombardia e seguita da Lazio, Emilia Romagna e Piemonte che insieme ricoprono in 54% dei praticanti sport a livello nazionale.

    Nel 2012 il CONI ha registrato 45 Federazioni Sportive con 19 discipline associate che nel complesso coinvolgono 4 milioni 600 mila tesserati ai quali vanno aggiunti qualche milione di praticanti non tesserati nelle federazioni o società.

    Lo sport più praticato in Italia è il calcio che occupa circa il 26%  degli atleti seguito da pallavolo 8,5%, pallacanestro 7,3% , tennis 6,6%, pesca sportiva e attività subacquee 4,5% seguite da atletica leggera e motociclismo. Negli ultimi anni inoltre vi è un importante incremento sia a livello agonistico di gruppi sportivi che di non tesserati di maratoneti e appassionati di marcia e corsa.

    Un’intensa attività fisica può generare anche dei problemi.
    Le lesioni traumatiche acute tipiche dell’attività sportiva sono quelle che per frequenza, meccanismi fisiopatologici e quadri anatomo-clinici sono caratteristiche della pratica delle singole attività sportiva.

    La conoscenza della tecnica e della dinamica delle fasi dei diversi sport, derivata dalla personale familiarità con essi e da un’accurata raccolta dell’anamnesi, è fondamentale per la comprensione dei meccanismi di produzione delle lesioni. Il loro esatto riconoscimento consente la pronta adozione delle misure diagnostiche e, quindi, terapeutiche singolarmente più efficaci.

    La traumatologia dello sport studia, previene e cura le lesioni dipendenti dalle attività sportive; essa rappresenta una disciplina ben definita e distinta dalla comune traumatologia, anche se i suoi compiti vengono assolti spesso con la collaborazione di questa e/o di altre discipline mediche.

    Il rischio infortunistico nello sport, a differenza della comune traumatologia, va ricercato spiccatamente in quelle pratiche finalizzate al raggiungimento di prestazioni atletiche massimali; da ciò l’indirizzo moderno alla prevenzione, che trova sempre più un suo ruolo fondamentale.

    L’attività sportiva rappresenta, infatti, una delle prime cause di infortuni: solo negli U.S.A. ogni anno vengono trattati oltre dieci milioni di traumi da sport. Circa il 70% degli eventi interessa giovani sportivi al di sotto dei 25 anni; vi sono però alcuni sport che presentano un’elevata incidentalità anche in età più avanzate.

    Tali dati sono confermati da un’elaborazione svolta dall’Istituto Superiore di Sanità e riassunta nei grafici sottostanti in cui viene evidenziata la distribuzione percentuale degli infortuni per classe di età e disciplina sportiva: pressoché nella totalità degli sport sono i ragazzi a riportare più frequentemente traumi, tuttavia è interessante notare come il tennis e il trekking siano causa di infortuni soprattutto negli over 46, seguiti da jogging, sci e fitness.

    Le principali patologie acute e croniche che possono verificarsi durante le attività sportive possono essere distinte in:

    • Lesioni traumatiche osteo-articolari: l’apparato osteo-articolare è il più costantemente ed intensamente sollecitato nell’attività motoria connessa alla pratica sportiva, per cui saranno frequentissime le lesioni traumatiche che lo andranno ad interessare con i caratteri delle lussazioni, distorsioni e fratture;
    • Lesioni traumatiche ossee;
    • Lesioni traumatiche muscolari e tendinee: di comune osservazione, possono verificarsi in conseguenza di un trauma diretto (ad esempio contusioni, rotture, ecc.) od indiretto. Altri tipi di traumi sono le contusioni muscolari, ferite muscolari, rotture muscolari sottocutanee, rotture tendinee sottocutanee.

    Il dolore al ginocchio è il più comune di tutti gli infortuni sportivi  e non solo per gli atleti le cui attività comprendono la corsa piana e i cambi di direzione in velocità. Ogni sport ha la sua percentuale di infortuni al ginocchio e problemi connessi: sia esso un fastidio temporaneo e lieve  o una lesione invalidante che costringe a cercare il consulto di uno specialistica.

    Il legamento crociato anteriore (LCA) è il legamento più frequentemente lesionato del ginocchio. Negli Stati Uniti si stima che 80000 su 250000 infortuni l’anno interessano il LCA e con circa 100000 ricostruzioni di LCA annualmente  e il sesto gesto chirurgico più comune negli USA.

    L’LCA  può subire lesioni isolate ma anche combinate associando lesioni meniscali o anche di altri legamenti. La lesione può essere gestita chirurgicamente o con trattamento conservativo. La lesione provoca dolore, versamento e infiammazione che porta ad alterazioni della funzionalità muscolare.

    Approssimativamente il 70% delle lesioni di LCA avvengono da non contatto mentre il 30% sono causate da traumi da contatto.

    Negli ultimi anni la chirurgia delle lesioni legamentose del ginocchio ed in particolare del legamento crociato anteriore (LCA) si è evoluta e continua a migliorare ricercando tecniche che riducano sensibilmente la morbidità dei tessuti e che consentano un accorciamento dei tempi di recupero.

    Recuperare il controllo neuromuscolare, è essenziale all’individuo per ritornare al livello pre-lesione della funzione lesa.

    Le lesioni legamentose sono la conseguenza di sollecitazioni meccaniche su tali strutture che ne causano un danno biologico alle fibre collagene che le costituiscono.

    Lo scopo della riabilitazione deve essere “functional oriented” cioè finalizzata al recupero della funzione e alla risoluzione della sintomatologia. I protocolli terapeutici devono essere personalizzati e non standardizzati tenendo conto  delle caratteristiche del paziente stesso, del tipo di lesione del livello di attività sportiva e delle esigenze variabili di caso in caso.

    Le tempistiche di ritorno alla completa attività sportiva dopo ricostruzione del LCA sono varie in letteratura e rientrano in un range dai 4 ai 9 mesi post operatorio.

    Nei casi acuti la terapia è indirizzata inizialmente al controllo del dolore e del gonfiore del ginocchio attraverso il riposo, l’uso di ghiaccio e lo scarico del carico con le stampelle (RICE). In caso di notevole gonfiore, l’aspirazione del liquido articolare (artrocentesi) può alleviare i sintomi ed, allo stesso tempo, fornire importanti indicazioni. La presenza di sangue nel liquido aspirato, è un affidabile indizio di rottura del LCA (meno frequentemente infatti, può essere dovuta a fratture ossee o a lesioni dei menischi). Durante il periodo terapeutico di gestione del dolore e dell’edema intraarticolare si inserisce il recupero articolare passivo inizialmente, attraverso la mobilizzazione passiva continua e successivamente attiva con l’inserimento nel protocollo riabilitativo di esercizi a catena cinetica aperta e chiusa per migliorare il tonotrofismo.

    Il recupero articolare passivo ha efficacia nella riduzione del dolore che dovrebbe avvenire per molte ore, quindi un’adeguata mobilizzazione associata alla fisioterapia tradizionale (Laser terapia NdYag, Tecarterapia) e con l’inserimento precoce (dal primo giorno post operatorio) del recupero motorio funzionale e alla gestione immediata del carico permette un minor utilizzo di antidolorifici e un più veloce raggiungimento degli obiettivi.

    Lo scopo è compensare l’instabilità dell’articolazione attraverso un miglior uso dell’arto: quindi inserendo esercizi a componente statica (Joint Position Sense) associati a rieducazione cinestesica per la componente dinamica sia isometrica che isotonica che attraverso l’esercizio propriocettivo. Il recupero della muscolatura quadricipitale in particolar modo del VMO permette la corretta cinematica rotulea e il rinforzo degli hamstring (flessori del ginocchio) che fungono da stabilizzatori del LCA rotto.

    La valutazione funzionale si basa sul superamento e controllo dei quattro principali clinical outcome:

    • dolore
    • gonfione
    • articolarità
    • rinforzo muscolare

    L’uso di una ginocchiera elastica può aiutare a proteggere il ginocchio non solo durante questi esercizi, ma anche nelle attività quotidiane.

    Il ritorno in campo si prevede con range articolare attivo e passivo completo e successiva valutazione isocinetica che permette in associazione ai test funzionali di individuare un deficit che non deve essere superiore del 20% tra i due arti.

    L’ultimo step riabilitativo è quello della riatletizzazione e il ritorno all’attività sportiva precedente il trauma, sia essa agonistica o ludica. In questo step il fisioterapista e il preparatore, in comune accordo con il chirurgo, integrano alla riabilitazione un allenamento tecnico condizionale con esercitazioni generali e specifiche e soprattutto preventive all’insorgenza di sindromi dolorosi.

    Quindi l’allenamento diventa prevenzione degli infortuni: corsa, esercitazioni di mobilità articolare e andature generali e speciali associate a stretching dinamico.

    Le fasi dell’allenamento sono state divise impostando dei passaggi fondamentali:

    • Allenamento alla flessibilità
    • Allenamento alla forza
    • Allenamento per la coordinazione
    • Allenamento propriocettivo

    Questo al fine di reintegrare gli aspetti bioenergetici per realizzare la miglior performance.

    In questa fase il paziente esegue il training isocinetico ambulatoriale in base ai dati raccolti dal test eseguito al dinamometro isocinetico e integranto le attivita’ ludico sportive incrementando le situazioni deficitarie riscontrate.

    Nella riabilitazione post-traumatica e post-chirurgica del ginocchio, è necessaria una sinergia fra i vari esercizi e le varie metodiche, ma  il dinamometro isocinetico rappresenta senza dubbio un importante presidio  terapeutico  che garantisce un elevato standard qualitativo di recupero funzionale; questo perché permette di valutare i progressi attraverso il biofeedback sia visivo per il paziente che analitico per il fisioterapista.

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